保大病比小病重要 尝试大病医保商业公司管理

原文刊载于搜狐健康,经中欧卫生管理与政策中心(卫生政策上海圆桌会议主办方)授权发布

编者按:2012年12月1日,由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开,本次会议是卫生政策上海圆桌会的第二期会议,多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者,就中国如何建立大病医保制度进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。

从一般的医疗保险来看大病医保,大家对医疗保险都比较了解,实际上的保险中,它只是保身体健康受到影响,生病以后可能产生的费用,它给你一定的补偿,所以是对于疾病受损的补偿。从疾病补偿来讲,大病医保或者是医疗保险主要的目的,是降低生病以后可能带来的经济损失的风险。

从全社会人群来看,社会中30%的人基本不使用医疗保险费用,1%的人可能会花去30%的医疗费用,显而易见,大病对于医疗保险基金的耗费是比较大的。中国前几年有一个数据,我国大概10%的病人花费75%的医疗费用,最近几年没有统计,但是大概也是如此。从这个性质来说,降低疾病经济风险个人角度来看,保大病比保小病更重要。

医疗保险有各种各样,商业、社会性医疗保险,保险社会化的程度决定风险分散的效应,如果是全民覆盖,全民健康保健系统或者是覆盖比较广泛的社会保险,它是比较好的方法,能够减少患大病人的经济风险。另外一个方面,被相互分割的商业保险,或者是没有达到一定规模的商业保险,保得人群有限的商业保险,承受风险能力是有限的,所以任何医疗保险都涉及到如何解决好达到一种平衡。一方面要实现风险分担分散风险的作用,另一方面,又要让人承担一定的风险,否则大家知道会有道德风险等,它会损害这个制度。

医疗保险和服务一般来讲,从健康的角度增进健康,但是现在很多的制度,很多现实中的做法,却发现医疗保险和服务计划并没有很好的实现增进健康的这一目的。比如有一些纯粹的社会性医疗保险,我们目前城镇职工的保险也好,以及其他的保险也好,有很多的制度设计以及新项目的设定,本来说这种公共的医疗保险应该可以更好的融入进健康目标,但是在实践当中发现,往往会出现背道而驰的作用,为什么?中间有很多不可控的环节和人为的因素,这个情况在中国都心知肚明。

我给它有一个定语,中国式大病医保,根据发改委提出的文件,关于发展城乡居民大病保险工作的指导意见,2012年刚刚公布的文件,简称大病医保。主要资金来源,现有的城镇居民的医保基金以及新农合,现在医疗保险制度,一个城镇职工,一个城镇居民,一个新农和,今天探讨城镇居民以及新农合基金。现有的基金一般是来源于现有的这两种制度的基金结余,有结余用结余,没有则在提高筹资时统筹解决资金来源。

评述一下这一模式的情况是如何的。大概认为,这样的筹资模式还基本可行,因为体现现有政策的连续性,可以继续通过政府重大的补贴来吸引人们参保,可以在一定程度上减缓减少因自愿参保,新农合是自愿参保所产生的逆选择。如果今后继续延续新农合的自愿参保,会因为逆选择的继续存在而影响目前所设定的大病医保的发展。

大病医保保障范围和水平,根据收入,还有一个是按病种,根据收入主要是针对大病发生高额医疗费用的时候,在基本保险后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,根据个人年度累计负担的合规医疗费用与当地人均可支配收入比较来定,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用也是由地方政府确定。我们要看一下,从现有的内容来看,基本体现补需方的形式,比较可取,但是操作起来比较难度,标准难掌握,就地就人的补偿仍然存在地方官员寻租的可能,所以需要在公开透明等方面加强监督。

按病种,各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。也是对需方补贴的形式,而不是通过对供方的支付来实现,否则会强化大医院的进一步无节度发展,因大病病种一切在大医院就诊。

《办法》明确规定,商业机构购买大病保险,由商业保险公司进行管理,当然,有政府制定大病保险的筹资、保险范围最低补偿比例,以及就结算管理等基本政策要求,保险公司无中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏,商业保险机构承办大病保险。

中国式大病医保补充的部分,涉及的医保类类型是新农合和居保,因为新农合还有发展空间,目前新农合没有被现有的社会医保占据,有余地让商业保险公司进入。新农合也有基金委托管理的实践,很多地方都有这一方面的实践。

现在如果商业保险机构如果来管理新农合,性质定位是怎么样的,我认为不应该是盈利性的,而是非盈利性,设定为微利,应补充非盈利和微利限定条款,人保健康对湛江医保管理中心,通过强化事中诊疗行为健康,扣除成本后每年有3%的微利。直接确定管理费,如江阴太保对新农合管理。作为社会保险的大病保险筹资费用最终大部分不能沦为商业保险公司的利润,最后承办的大部分的保险公司都是有国资背景的保险公司,不管怎么样,也不能利润太丰厚。

既要利用保险公司地域经营的优势,也要破除大公司垄断,因为垄断以后很难监管,给参保人造成不便,所以特别要加强监管,要进一步的促进我国大病医保的作用。

我国大病保险商业公司管理的特殊意义,我国和美国的不同在于,我们是从社会医保当中分处商业医保,美国是以商业医保为主导,而通过社会医保的发展来补充和克服商业医保的短处。两国最终都要找到一个合适的中庸之点。大病医保商业公司管理是推动医疗卫生管理领域市场化管理水平的有益尝试。虽然从道理上来讲,把大病医保包给商业公司有很多不合理之处,但是目前社会医保机构对大医院监管乏力无招的困境,发挥政府之外的市场和社会力量就成为选择。

中国式大病医保会往哪一方面发展?现在医疗卫生问题的关键弊端,具有一定的垄断性,当然有很多人对此不太认可,我觉得目前在医疗卫生领域,大家都知道,我们现在对于医生信任的问题成为越来越突出的问题,不信任造成很多高代价,也造成很多高成本,已经买不到适宜的服务,如果要寻求好服务,在求医问病方面要付出高代价。根源之一就是现在是存在对公共资源有一定程度上的垄断,因为我们的公立医院集中很多看病的资源,特别是集中在公立大医院,特别是集中有优势的科室,以及科室负责人手中,以及医生和义务工作人员手中,这是对某些医院和医生而言,以及一部分的寻租成本,针对服务寻求者患者而言以及材料提供供应方而言。

从医疗产品实际的演变路径来说,一个是政府提供模式,一个是市场提供模式,大家争论比较多,政府提供比较好的方式是福利产品,市场提供一般是竞争性产品,这是叫好的模式。不好的提供模式,政府提供会变成一种垄断模式,市场提供也会变成垄断模式,平常讲垄断是市场性的垄断产品,但是我认为,政府提供的时候也可能产生一种行政性的垄断产品。比较好的路径还是中间的这条道路,比如很多国家都在选择所谓的第三条道路,英国、北欧、非盈利机构和组织。

西方国家公共产品非商品化的结果是把它变成福利产品,而中国公共产品非商品化,最后是演变为接近于垄断产品的道路。所谓的垄断就是一种绝对的操控性,现实当中的大医院越来越接近,因为越来越难控制了。现在所讨论大病医保理想路径应该是利用新农合和居保的发展来发展专业性的医疗保险行业。因为从商业保险公司来看,寿险、财险等发展比较好,理财险目前的问题比较多,保险行业也面临从外延型的扩张走内涵式发展的道路,现在也慢慢关注原来难度比较大的医疗保险。

专业医疗保险在美国很发达,但是在中国始终是徘徊不前,现有的保险险种以及人才发展,与保险的人群以及覆盖的病种多少之间形成相互制约,都没有办法发展,专业的疾病保险也难以发展。目前的商业医保是寿险的延伸,或者是绑定跟随社会医保采取按常日补贴的方式。新农合和居保存在的发展空间和可能的发展前景带来一定的契机。

保险公司有兴趣进入的可能,保险公司在微利下的主要可能收获。积累专业性医疗保险管理的经验和逐步形成专业管理人才。为拓展医疗保险业务打下基础。通过对社会医疗保险业务承接的经验逐步拓展范围,为承接城镇职工医疗保险业务管理打下基础。现在城镇职工医疗保险都是由医保局来管,下面还有事务管理中心,今后有没有可能让商业保险来承接。

良好设想,以商业医保力量介入为契机,加强对大医院的管理,改变目前卫生发展当中的一些问题。社会医保下城保与公立医院相辅相成,路径依赖和既得利益使它们难以割舍,因此需要借助新的保险力量改变这一局面,这是我们拭目以待的。

在新农合和居保发展中,如果能通过商业医保发展来发展社会办医,那将有利于改变中国医疗服务提供格局,从而改变社会医保、主要是公立医院占绝对主导的局面。我们不是说公立医院不好,而是太多就不好,失控更不好,反而不是对百姓的福利,而变成百姓的一个祸害,很糟糕。

理想结果是,当专业的保险公司具备了医疗保险管理的经验,就可以逐步成为现有社保部门的保险事务具体管理部门,从而形成医疗保险真正管办分开的格局。当专业保险公司管理经验增强,能力提高,团队齐全,就能更有效地监管庞大的公立医院团体,形成新的管理格局。

一种不太好的路径也可能存在,商业保险公司也在发展和扩张与大医院发展共存,商业保险公司成为分享医疗卫生发展的另一获利者。因为大病保险毕竟是对重大灾难性疾病的额外补偿,如果采取按疾病偿付方法,采取对供方提供服务后补偿,会助推地方性大医院的建设性和扩张,现在有些地方已经开始新一轮大医院的建设。

商业保险公司可能获取新农合和居保发展的众多利益,促使省市级医院的进一步扩张。群众的实际保障程度则有可能改观不多,或者继续出现保障比例增加,而自付费用同时增加的怪圈,因为总亿医疗费用进一步上升,所增加的保障比例不足以抵消所需自付的总金额的增加。最不愿意看到的局面就是,当医疗支出占GDP提高与大病医疗筹资增加的同时,当社会保险文件规定的保障水平提高的同时,大医院扩张规模和地盘的局面几乎没有改观,老百姓看病难和贵的局面没有改变,只是多了保险公司从中分得一杯羹,这是我们最不愿意看到的。结论是,关注大病医保前期的设计以及过程当中的一些问题,及时进行纠正,达到改善改良的理想局面,避免改恶改坏的糟糕局面。

蔡江南:新医改做了很大的成绩,特别是在医改覆盖面上做了很快的扩展到90%几的人口,但是目前的情况存在一个很深层的问题,就是实际上有非常严重的行政性的垄断局面。特别是可以看到,目前在公立医院改革难以推进,我们知道改革一定是有利益在其中,有一定的利益会受到损失。我们希望它有好的方向发展,通过商业医保的介入,对于现有的行政垄断格局,希望它带来一定的冲击作用。但是还是存在另外一种不好的可能,很可能商业医保进来仅仅起到一个大家共同既得利益者的方面,而不改变现有的格局,当然这是两种可能,我们希望发展的结果有可能往好的方面发展。